terapia cognitiva

Resumo
Uma das características fundamentais da terapia cognitivo-comportamental, segundo seus
idealizadores, é o fato de basear-se em uma formulação clínica dos problemas do cliente. Isto significa
que, mediante entrevistas e instrumentos de avaliação e medida, o terapeuta buscará integrar a história
do cliente e seus problemas atuais de uma forma diferenciada, que lhe permitirá desenvolver
estratégias específicas para lidar com as dificuldades apresentadas na busca de ajuda psicológica.
Além disso, o estabelecimento de uma boa relação interpessoal e terapêutica depende, em grande
parte, de uma compreensão empática e acurada dos problemas do cliente. É sobre esta forma
diferenciada de compreender o funcionamento do indivíduo que trata este artigo, que se inicia por uma
breve revisão dos aspectos teórico-clínicos da terapia cognitivo-comportamental e segue indicando
como desenvolver uma formulação adequada, que instrumentos estão disponíveis ao terapeuta e quais
são utilizados mais freqüentemente. Conclui-se que uma formulação adequada é essencial para o
sucesso terapêutico.
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental; formulação de caso; psicodiagnóstico.
Abstract
Evaluation and diagnosis in cognitive-behavioral therapy
One of the main characteristics of cognitive-behavior therapy is that it is based on a specific clinical
formulation of the case. This means that the therapist, using interviews and inventories, in a particular
way, needs to understand and integrate the history of his/her client and his/her current problems.
Clinical strategies can be then tailored to deal with the client’s difficulties. The establishment of
adequate and warm interpersonal and therapeutical relationship depends greatly on this empathic and
accurate understanding of the client’s problems. The present article intends to present this approach to
case formulation based on a cognitive-behavior perspective. It also includes a brief review of
theoretic-clinical aspects, assessment tools and suggested procedures. The conclusion is that an
adequate formulation is essential to success in psychotherapy.
Keywords: cognitive-behavior therapy; case formulation; psychodiagnosis.
Kirk & Klark, 1989; Ellis, 2001; Freeman, 2001;
Considerações teórico-clínicas da terapia
Rangé, 2001) usam o termo Terapia Cognitivo-
cognitivo-comportamental.
Desde a revolução cognitiva ocorrida na psicologia
Comporta-mental para se referirem a cada uma delas
na década de 60, diferentes teóricos ou
ou de forma geral. Portanto, estaremos usando
psicoterapeutas passaram a incluir a cognição em seus
diferentes referências de trabalhos que sejam, de
trabalhos, segundo suas próprias perspectivas. Várias
algum modo, considerados cognitivistas.
de
psicoterapia
que
compartilham
A característica mais marcante está na ênfase dada
pressupostos comuns em relação à mediação da
aos processos cognitivos sobre os outros quatro
cognição, sua acessibilidade e influência sobre o
elementos geralmente abordados pelas psicoterapias:
comportamento passaram a ser consideradas como
o ambiente (incluindo história de vida), a biologia, os
terapias cognitivo-comportamen-tais (Dobson &
afetos/emoções e o comportamento. Isto não quer
Block, 1988). Dentre elas, a Terapia Cognitiva de
dizer que os pensamentos sejam mais determinantes
Aaron Beck, a Terapia Racional Emotiva
dos distúrbios psicopatológicos que os outros quatro
Comportamental de Albert Ellis, a Psicoterapia
aspectos acima mencionados, mas sim, que, através da
Estrutural de Guidano e Liotti, entre outras, têm se
modificação de padrões cognitivos distorcidos ou
destacado significantemente ao longo dos anos.
disfuncionais, podemos alterar os outros quatro e,
Artigos de variados autores (Hawton, Salkoviskis,
conseqüentemente, obter uma melhora global do
Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
funcionamento de um indivíduo (Dattilio & Freeman,
Especificamente quanto à formulação, em um de
seus mais recentes trabalhos, Beck e Alford (2000)
A terapia cognitiva de Beck caracteriza-se por ser
apontam para a importância desta na terapia como
uma abordagem psicoterapêutica estruturada, de
sendo a base para, compreendendo os conceitos
participação ativa entre terapeuta e cliente, voltada
pessoais que são ativados em determinadas situações
para o presente, que se baseia no Modelo Cognitivo e
que levam o indivíduo a se comportar de maneira
utilização
de
técnicas
específicas,
maladaptativa ou disfuncional, fornecer estratégias
predominantemente cognitivas e comportamentais,
para corrigir esses conceitos. Sem esta formulação o
que visam à modificação dos padrões de pensamentos
trabalho terapêutico torna-se vago e impreciso, sem
e crenças disfuncionais que causam ou mantêm
saber exatamente para que e para onde se direcionar.
sofrimento emocional e/ou distúrbios psicológicos no
Freeman (1998) chega mesmo a afirmar que a
indivíduo. Fundamenta-se no pressuposto de que as
habilidade mais importante do psicoterapeuta é a
emoções, comportamentos e reações fisiológicas estão
capacidade para desenvolver conceituações de
diretamente ligados à forma como o indivíduo avalia
tratamento, uma vez que, mesmo com a utilização de
suas experiências no mundo (Beck, Rush, Shaw &
técnicas e instrumentos de terapia cognitiva, sem a
Emery, 1979). Ou seja, o modo como as pessoas
formulação o objetivo se perde. Devido à importância
interpretam as situações será determinante da maneira
deste aspecto para a prática eficaz da terapia
como ela irá se sentir, afetiva e fisiologicamente, e de
cognitivo-compor-tamental, a seguir é apresentada
como ela irá se comportar (Shinohara, Figueiredo &
uma discussão sobre formulação de casos clínicos.
Brasileiro, 1999).
Segundo o modelo cognitivo, é possível identificar
2. Por que a formulação é fundamental?
três níveis de cognição: os pensamentos automáticos,
Segundo Turkat (1985), quando se procura saber
nível mais superficial e espontâneo que surge na
sobre eficácia e resolutividade em psicoterapia ou em
mente diante de diversas situações do cotidiano; as
intervenções psicológicas na literatura disponível,
crenças intermediárias, onde conteúdos cognitivos
encontra-se uma grande dificuldade: não há consenso
aparecem sob a forma de regras e suposições ligadas
sobre se a psicoterapia é eficaz, ou não, na resolução
ao nível mais profundo, que são as crenças centrais a
de distúrbios de comportamento e emocionais nos
respeito de si mesmo, dos outros e do mundo, que se
seres humanos. No entanto, Lambert (2002) afirma
formam a partir de experiências remotas da infância
que a efetividade da psicoterapia tem sido objeto de
(Beck, 1997). Alguns princípios são norteadores da
inúmeros estudos científicos e os resultados mais
terapia cognitivo-comportamental como um todo,
atualizados apontam para sua indiscutível eficácia. A
ressalvando-se que esta seja adaptável a cada
despeito das diferenças, o que importa é que muito
indivíduo particularmente. Dentre eles o de que a
tem sido discutido sobre processos terapêuticos, que
terapia deve basear-se em uma formulação contínua do
acabam ressaltando a importância de cada uma das
funcionamento do cliente em termos que valorizem a
atividades que caracterizam a psicoterapia.
relação entre situações – pensamentos – emoções –
Recentemente, parece existir uma tendência à
comportamentos. Além disso, toda a terapia deve
integração de diversos pontos de vista em
assegurar uma boa relação terapêutica, que inclui,
atendimentos psicológicos que visam aumentar a
entre outros aspectos, a capacidade empática do
consistência e abrangência dos tratamentos como
terapeuta, uma postura de respeito, interesse e
podemos encontrar nos trabalhos de Beck e Alford
compreensão dos problemas trazidos pelo cliente para
(2000), Rangé e Silvares (2001) e Shinohara (2001).
que esse possa sentir-se acolhido e atendido em suas
Mas o que isso tem a ver com formulação de
necessidades. A partir do estabelecimento desta
casos? Simplesmente porque, em havendo uma boa
relação, busca-se a colaboração e participação ativa do
compreensão do fenômeno que está sendo
cliente e do terapeuta na resolução dos problemas
apresentado, torna-se muito mais fácil o planejamento
abordados através de metas voltadas para o aqui-e-
de estratégias para atingir determinados objetivos. Em
agora e para a identificação, avaliação e modificação
outras palavras, somente através do desenvolvimento
de pensamentos e crenças disfuncionais. Para atingir
de uma boa formulação da situação ou problemas
tais objetivos são utilizadas técnicas cognitivo-
trazidos para terapia, é que se podem planejar
comportamentais, principalmente o registro de
procedimentos efetivos para alcançar as mudanças
pensamentos, o questionamento socrático e os
desejadas e, conseqüentemente, ficará mais fácil
experimentos comportamentais (Greenberger &
avaliar se um determinado tipo de intervenção
Padesky, 1999).
psicológica é uma terapêutica realmente eficaz ou não.
Interação em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43
3
Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
Uma formulação de caso é uma teoria sobre o
Segundo Wolpe e Turkat (1985), Beck (1997) e
cliente que busca relacionar as dificuldades que ele
Freeman (1998), o terapeuta deve procurar formas de,
apresenta de forma clara e significativa, integrando-as
durante as entrevistas iniciais, poder ir identificando
isoladamente e entre si. Procura compreender como o
ou, pelo menos, levantando hipóteses sobre quais são
indivíduo desenvolveu e mantém tais dificuldades, e
os problemas atuais, como se desenvolveram e como
como ele provavelmente se comportará no futuro
são mantidos; que pensamentos e crenças
diante de determinadas condições. Finalmente,
disfuncionais estão associados a estas situações e
permite, através de uma visão ampla do
quais são as reações emocionais, fisiológicas e
funcionamento do cliente, planejar intervenções que
comportamentais relacionadas ao pensamento; que
possibilitem as mudanças necessárias e desejadas.
experiências passadas contribuem para seu problema
Além disso, o processo de avaliação e formulação do
atual; que regras ou suposições podem estar
caso do cliente permite o estabelecimento de uma
subjacentes ao pensamento; que estratégias –
relação terapêutica positiva e uma maior adesão dele
cognitivas, afetivas e comportamentais – têm sido
ao tratamento (Rangé & Silvares, 2001).
utilizadas para lidar com as crenças disfuncionais; e
Sendo assim, pode-se concluir que, de uma boa
que eventos estressores contribuíram para o
compreensão dos fatores que causam e/ou mantêm
surgimento do problema ou inibiram o funcionamento
distúrbios psicológicos, depende o planejamento de
das estratégias adaptativas.
intervenções clínicas efetivas e individualizadas para
Beck (1997) sugere ainda uma forma resumida de
cada sujeito, uma vez que cada um possui uma
formulação, um diagrama de conceituação cognitiva,
história de experiências e aprendizagens única, e que,
onde o terapeuta pode organizar estas questões de
por isso, não pode haver uma receita ou fórmula
forma a reunir dados sobre as situações-problema
terapêutica que sirva para todos indiscriminadamente,
típicas vivenciadas pelo cliente, seus pensamentos
mas sim, uma adaptação do conhecimento científico à
automáticos, emoções e comportamentos, além de
história pessoal de cada um. Para tanto, torna-se
estratégias comportamentais, crenças intermédiárias,
necessário estar atento aos requisitos fundamentais de
crenças centrais e dados relevantes da infância que,
formulação
e
como
desenvolvê-la
juntos, integram uma espécie de “mapa cognitivo da
adequadamente.
psicopatologia do cliente”. Este diagrama é muito útil
na prática clínica por ser de fácil compreensão, não só
para o terapeuta como também para o cliente, além de
3. Como desenvolver uma formulação cognitivo-
poder ser utilizado como instrumento didático para o
comportamental?
O processo de coleta de dados a respeito de uma
cliente entender melhor o modelo cognitivo e a
pessoa inicia-se normalmente com uma série de
compreensão de suas dificuldades sob este ponto de
entrevistas posteriormente complementadas com
vista.
instrumentos padronizados de avaliação e medida,
A partir dos registros de pensamentos automáticos
relacionados mais adiante neste artigo.
trazidos pelo cliente, discute-se a relação dos mesmos
Na formulação de casos infantis o terapeuta usa
com crenças de nível mais profundo, através de
como referencial o mesmo modelo dos adultos,
perguntas sobre seus significados. Todos os dados
embora haja diferenças importantes na condução das
levantados durante as entrevistas serão aqui inter-
entrevistas, como entrevistar necessariamente adultos
relacionados. Encontram-se no diagrama a seguir as
significativos, e na escolha das técnicas diagnósticas,
perguntas básicas que o terapeuta faz a si mesmo para
como o uso de material lúdico. Detalhes podem ser
preenchê-lo.
encontrados em bibliografia específica sobre
formulação de casos infantis (ver Rangé & Silvares,
2001; Reinecke, Dattilio & Freeman, 1999).
Interação em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43
Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
Diagrama de Conceituação Cognitiva
(Beck, 1997)
Dados relevantes da infância
Que experiências contribuíram para o desenvolvimento
e manutenção da crença central?
Crença Central
Qual é a crença mais central sobre si mesmo?
Crenças Condicionais
Que suposição positiva o ajudou a lidar com a crença central?
Qual é a contraparte negativa para essa suposição?
Estratégias Comportamentais
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença?
Situação 1
Situação 2
Situação 3
Qual foi a situação problemática?
PensamentosAutomáticos
Pensamentos Automáticos
Pensamentos Automáticos
O que passou por sua cabeça?
Significado
Significado
Significado
O que o pensamento automático
significou para ele?
Emoção
Emoção
Emoção
Que emoção esteve associada
ao pensamento?
Comportamento
Comportamento
Comportamento
O que o cliente fez então?
para orientar os terapeutas cognitivo-comportamentais
4. Estrutura sugerida para a formulação de caso
Com o intuito de integrar os aspectos discutidos
em formulação de casos. Esta estrutura sugerida está
por diferentes autores e expostos anteriormente,
baseada em experiências de prática clínica e de
propõe-se, a seguir, diretrizes que podem ser úteis
supervisão em clínica-escola.
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5
Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
• Identificação do Cliente
angustiada e disfórica a cada vez que tem que
• História de Vida
amamentar ou dar banho no bebê (situações
• Lista de Problemas
ativadoras/incidentes críticos).
• Fatores Precipitantes e Situações Ativadoras
A partir da lista de problemas, fatores precipitantes
• Crenças Centrais e Intermediárias
e situações ativadoras, o terapeuta vai procurar inferir
• Origem e Desenvolvimento das Crenças
que tipos de crenças intermediárias e centrais estão
• Medidas Padronizadas e Complementares
embasando as interpretações e comportamentos
• Hipóteses Diagnósticas e de Trabalho
apresentados. Lembrando que as crenças centrais são
• Metas e Intervenções
idéias mais rígidas e globais a respeito do self, dos
A primeira etapa da formulação é a identificação
outros e do mundo e normalmente se repetem em
do cliente. Nome completo, idade, data de
significado atribuído às situações-problema trazidas
nascimento, naturalidade, sexo, estado civil,
pelo cliente. Por exemplo: “Sou incapaz.”; “Os outros
dependentes, grau de escolaridade, ocupação
são muito críticos e exigentes.”; “O mundo é difícil.”
profissional, religião, endereço e telefone são alguns
Já as crenças intermediárias são regras ou suposições
dos dados a serem dispostos nesta parte. Algumas
do tipo “Se…, então…” que ajudam o sujeito a lidar
informações podem parecer irrelevantes num primeiro
com suas crenças centrais negativas. Exemplificando,
momento, mas podem ser úteis no decorrer da terapia
“Se eu me esforçar bastante, os outros não perceberão
ou mesmo no caso de outro profissional acompanhar o
que sou incapaz.” ou “Se eu falhar ou não me esforçar
cliente. Além destas, outras podem ser acrescentadas a
o suficiente, todos saberão que sou incapaz.”
critério do profissional que estiver fazendo a avaliação.
Identificadas as crenças, procura-se entender quais
Em seguida, o terapeuta buscará organizar, de
as origens das mesmas e como elas se desenvolveram
forma sucinta, uma história da vida do cliente. Como
ao longo do tempo. Nesta seção, o terapeuta descreve
foi seu desenvolvimento, quais as experiências
brevemente alguns incidentes ou circunstâncias do
infantis mais relevantes, aspectos da juventude,
passado remoto do cliente que parecem ter sido
questões atuais, relacionamentos etc.
responsáveis pelo desenvolvimento das crenças
Durante a(s) entrevista(s) inicial(is) o terapeuta
centrais disfuncionais. Especial ênfase neste aspecto
visa identificar as questões e problemas trazidos pelo
se deve ao fato de que as crenças centrais são
cliente de modo a relaciona-los a situações em que
moldadas por experiências marcantes da infância,
ocorrem, o que ele pensa, o que sente e o que faz a
particularmente experiências com os pais e pessoas
respeito da situação-problema. Isso é feito para cada
próximas (Shinohara, 2000). Comportamentos
uma das queixas do cliente, gerando uma lista de
modelados e fracasso na aprendizagem de habilidades
problemas. Esta lista deve buscar ser o mais completa
importantes também podem ser incluídos nesta seção.
possível, incluindo não somente problemas de ordem
Por exemplo, um cliente que foi criado por um pai
psicológica como também problemas interpessoais,
exigente e crítico e por uma mãe passiva e submissa
psicossociais, trabalhistas, financeiros, jurídicos e
pode achar difícil expressar suas próprias opiniões, já
médicos, de um modo geral. É muito importante
que não possuiu um modelo apropriado de
ressaltar que o indivíduo que busca ajuda psicológica,
assertividade enquanto crescia (Tompkins, 1997).
quanto mais integralmente puder ser compreendido,
Para complementar as informações obtidas na
mais benefício poderá obter para sua saúde e
entrevista, os terapeutas cognitivo-comportamentais
qualidade de vida como um todo.
costumam utilizar uma série de instrumentos de
O quarto item da formulação é uma avaliação de
registro, avaliação e medida padronizados que
fatores precipitantes e situações ativadoras dos
auxiliam na compreensão do grau de dificuldade do
problemas listados. Isto quer dizer que devem ser
cliente em determinadas áreas e também servem para
identificados quais os estressores (positivos ou
monitorar o progresso do cliente ao longo do
negativos) que ativam as crenças – fatores
tratamento. Dentre eles, o mais amplamente utilizado
precipitantes – e que situações do dia-a-dia ativam o
na prática clínica, tanto como auxiliar diagnóstico
comportamento, emoção ou pensamento disfuncional
quanto como instrumento terapêutico e educativo, é o
– situações ativadoras. Freeman (1998) utiliza o termo
Registro de Pensamentos ou de Auto-Monitoria
“incidente crítico” para denominar a situação ou
(Greenberger & Padesky, 1999). Através deste tipo de
evento que o cliente ou outras pessoas significantes
registro é possível identificar quais as situações que
para o mesmo considerem como indicativo dos
ativam no cliente determinadas emoções e
problemas apresentados. Por exemplo: uma mulher
pensamentos disfuncionais e como reavaliá-los,
apresenta como situação-pro-blema dificuldades em
reestruturando-os em concepções mais adaptativas
lidar com o filho recém-nascido. Relata que, após o
para o cliente. Igualmente muito utilizados também
nascimento do filho (fator precipitante), sente-se
estão os inventários mais gerais de ansiedade e
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Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
depressão, com destaque para os Inventários Beck de
tratamento baseado na formulação, monitoração dos
Depressão – BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock &
resultados e revisão da formulação baseada nos
Erbaugh, 1961) e de Ansiedade – BAI (Beck & Steer,
resultados – é a marca da formulação de caso
1990), que são valiosos na conceitualização de vários
cognitivo-comportamental, na qual o tratamento é
transtornos de humor e de ansiedade. Os instrumentos
visto como um caso único de estudo empírico (Barlow
citados acima são do tipo auto-relato, ou seja,
e cols., 1984 apud Tompkins, 1997).
preenchidos pelo cliente. Para avaliação do terapeuta,
encontramos a Escala Hamilton para Avaliação de
5. Considerações finais
Depressão – HRSD (Hamilton, 1960) e a Escala de
A formulação pode ser utilizada, entre outras
Ansiedade de Hamilton – HAS (Hamilton, 1959).
coisas, para assegurar colaboração, selecionar pontos
Como auxiliar no diagnóstico de transtornos mais
de intervenção e orientar o inquérito, selecionar
específicos, destacam-se os seguintes instrumentos:
estratégias de intervenção e tarefas de casa, garantir a
Fear of Negative Evaluation – FNE (Watson &
cooperação do cliente e prever obstáculos ao
Friend, 1969) para Ansiedade Generalizada e Fobia
tratamento (Beck, 1997).
Social; Inventário de Assertividade (Gambrill &
Uma vez estruturada a formulação, é muito
Richey, 1975) para avaliar Habilidades Sociais; Diário
importante ressaltar que ela não está fechada. Ela será
de Pânico (Clark & Salkovisks, 1987, citados por
vista e revista ao longo da terapia com o cliente, que é
Botella & Ballester, 1995) para medir a freqüência,
convidado a comentar, avaliar, confirmar ou refutar
intensidade, duração e sensações fisiológicas
vários aspectos da formulação (Turkat, 1985). Ela não
presentes em um ataque de pânico; Escala Yale-
deve ser considerada a verdade sobre o cliente, mas
Brown para Transtorno Obsessivo-Compulsivo
sim uma hipótese de como as coisas funcionam para
– Y-BOCS (Goodman et cols, 1989) que identifica
ele. Apesar de ser uma parte importante do início da
os principais sintomas do cliente, sua duração,
terapia, ela não ficará em destaque no tratamento, mas
interferência, resistência e controle percebido; Escala
servirá sempre como suporte de toda e qualquer
de Intensidade de Sintomas de Transtorno de Estresse
intervenção durante as sessões. É importante lembrar
Pós-Traumático – PTSD Symptom Scale (Foa,
que o terapeuta deve preferencialmente discutir suas
Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991); Escala de
hipóteses sempre com o cliente, que poderá validá-las,
Preocupação da Universidade da Pensilvânia (Meyer,
ou não.
Miller, Metzger & Borkovec, 1990) para diferenciar
O processo de formulação de caso cognitivo-
indivíduos que apresentam TAG de outros com
comportamental é mais do que simples diagnóstico. É
transtornos de ansiedade diversos. Estes são apenas
uma compreensão do funcionamento global do
alguns dos instrumentos disponíveis ao terapeuta.
indivíduo, não somente no momento atual, mas ao
Embora existam muitos outros, estes foram citados
longo de sua história de desenvolvimento. É um
por serem amplamente utilizados na prática clínica
mapeamento de suas habilidades, sua forma específica
brasileira.
de organizar sua história e seu jeito de se relacionar
Completada a fase de descrição das características
com as pessoas. Destacam-se, ainda, os pontos de
gerais do funcionamento do indivíduo e tendo uma
conflito e dificuldade para o indivíduo a serem
compreensão ampla das dificuldades vivenciadas pelo
trabalhados na terapia e que serão posteriormente
cliente, descrevem-se as hipóteses diagnósticas e de
reavaliados, tanto pelo relato verbal subjetivo do
trabalho, para então definir quais tipos de metas e
cliente quanto pelas medidas objetivas dos
intervenções serão planejados para ajudá-lo na
instrumentos disponíveis.
resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é
A formulação permite uma coerência nas decisões
o centro da formulação cognitivo-comportamental,
terapêuticas. Permite que processos de mudança
articulando os problemas que constam da lista, as
realmente ocorram!
crenças centrais e condicionais, e os eventos
ativadores. É à hipótese de trabalho que a maioria dos
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Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
Sobre as autoras
Cristiane Figueiredo Araújo: Psicóloga Clínica e Hospitalar – Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária/RJ. E-mail:
crisfig@aol .com.
Helene Shinohara: Professora e Supervisora do Departamento de Psicologia da PUC-Rio. Mestre em Psicologia Clínica.
Rua Jardim Botânico, 674/108, Rio de Janeiro, RJ. CEP:22481-000. E-mail: shinohara@montreal.com.br.